Terapia dializacyjna

W przeglądzie dializy Pastan i Bailey (wydanie z 14 maja) podają, że średni koszt opieki nad pacjentem poddawanym dializie wynosi 45 000 USD rocznie. Liczba ta nie docenia kosztów dializy u większości pacjentów. Rzeczywiście, zgodnie z amerykańskim systemem danych nerek, szacunkowy koszt wynosi 54 369 USD dla pacjentów bez cukrzycy, którzy mają schyłkową niewydolność nerek i którzy są w wieku 20 lat lub starszych oraz 64 322 USD dla pacjentów z cukrzycą.2 Niedawna analiza przeprowadzona przez University of Pittsburgh dokumentacji finansowej, która obejmowała koszty opieki szpitalnej i ambulatoryjnej, a także płatności lekarzy wykazały koszt 55,581 $ dla pacjentów bez cukrzycy i 68.228 USD dla osób z cukrzycą, które mają 20 lat lub starszych.3
Niemniej jednak warto zwrócić uwagę na to, że koszt opieki nad pacjentami otrzymującymi dializę, po skorygowaniu o inflację, faktycznie spadł od lat 70. XX wieku. Spadek ten był częściowo spowodowany brakiem gotowości Kongresu do dostosowania się do inflacji złożonej stawki płaconej za udogodnienia (tj. Średni zwrot Medicare) za każde leczenie dializami. W związku z tym względnie nikły spadek złożonej stawki płaconej za obiekty z 135 do 126 USD, cytowany przez Pastana i Baileya, maskuje naprawdę dość znaczny spadek po uwzględnieniu inflacji. Rzeczywiście, po skorygowaniu o inflację, złożona stawka wynosi około 45 USD za sesję w latach 70. XX wieku. To właśnie dramatyczny spadek refundacji był prawdopodobnie motorem rozwoju wysokowydajnej dializy, ponownego użycia dializatorów i zmniejszenia liczby zarejestrowanych pracowników pielęgniarskich wśród pacjentów.
Ajay K. Singh, MB, MRCP
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
3 Referencje1. Pastan S, Bailey J. Dializy. N Engl J Med 1998; 338: 1428-1437
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. System danych nerek. USRDS 1997 roczny raport danych. Bethesda, Md .: National Institutes of Health, kwiecień 1997.
Google Scholar
3. Bruns FJ, Seddon P, Saul M, Zeidel ML. Koszt opieki nad pacjentami z chorobą nerek w stadium końcowym: analiza oparta na zapisach transakcji finansowych szpitali. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 884-890
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Znaleźliśmy artykuł Pastana i Baileya, które były pouczające i użyteczne. Jednakże nie zgadzamy się z ich stanowiskiem w sprawie ponownego użycia dializatorów. Chociaż autorzy wspominają o zachętach finansowych, które napędzają zjawisko ponownego użycia w Stanach Zjednoczonych, dodają, że ponowne wykorzystanie może zapewnić korzyści kliniczne w postaci ulepszonej biokompatybilności w kierunku dializatora. Chociaż jest to prawdą w przypadku niekompatybilnych dializatorów, stwierdzamy, że ten argument jest mylący w odniesieniu do biologicznie zgodnych dializatorów (np. Dializatorów polisulfonowych). Zakładając, że stosowane są biokompatybilne membrany, nie widzimy, jak ponowne użycie dializatorów przyniesie korzyści medycznie pacjentom. Autorzy zwracają uwagę, że ponowne użycie może być związane z naruszeniem sterylności, zmianami w przepuszczalności membrany, utratą integralności strukturalnej i narażeniem na ponowne przetwarzanie chemikaliów. Chcielibyśmy dodać do tej listy potencjalny wzrost śmiertelności z niektórymi rodzajami ponowne wykorzystanie, spadek współczynników klirensu, 2 oraz utrata białek i aminokwasów w osoczu z powodu naruszenia membrany, zwłaszcza gdy stosowane są dializatory polisulfonowe. [3] Niedawna grupa zadaniowa National Kidney Foundation w sprawie ponownego użycia dializatorów2 wyraźnie stwierdziła, że główny powód praktyki ponownego użycia jest ekonomiczny. Grupa zadaniowa stwierdziła również, że niepotrzebne skutki ponownego użycia mogą nadal występować pomimo rygorystycznego przestrzegania wytycznych AAMI [Stowarzyszenia dla Postępu Instrumentacji Medycznej] i że biorąc pod uwagę spadek wydajności dializatora do usuwania mocznika, który może wystąpić po wielokrotnym użyciu dializatora, recepty dializacyjne powinny być zaprojektowane tak, aby dostarczać Kt / V [am łatwość adekwatności terapii hemodializowanej], która przekracza dawkę stosowaną u pacjentów leczonych dializami jednorazowymi, w celu zrekompensowania ewentualnego ponownego zmniejszenia wydajności dializatora spowodowanego ponownym użyciem.
Kiedy kwestionowana jest adekwatność dializy amerykańskich pacjentów, dodanie potencjalnych problemów z powtórnym użyciem dializatora do równania nie zapewnia lepszej opieki naszym pacjentom Większość jednostek dializ w Stanach Zjednoczonych jest obecnie własnością firm nastawionych na zysk. Jak na ironię, dwie z tych firm mają siedzibę w Europie, gdzie ponowne używanie jest rzadko praktykowane ze względu na preferencje lekarzy. Jako lekarze, naszym głównym zmartwieniem powinno być dobro naszych pacjentów, a nie zyski finansowe właścicieli aparatów dializacyjnych. Można się zastanawiać, czy nefrolog lub członek jego rodziny, który potrzebował hemodializy, zaakceptowałby finansowe podstawy właścicieli jednostek dializacyjnych jako argument do ponownego użycia.
J. Carlos Ayus, MD
David Sheikh-Hamad, MD
Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030
3 Referencje1. Held PJ, Wolfe RA, Gaylin DS, Port FK, Levin NW, Turenne MN. Analiza powiązania praktyk ponownego użycia dializatora z wynikami pacjentów. Am J Kidney Dis 1994; 23: 692-708
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grupa zadaniowa ds. Ponownego użycia dializatorów, Rady ds. Dializy, Krajowej Fundacji Nerek. Raport National Kidney Foundation na temat ponownego użycia dializatora. Am J Kidney Dis 1997; 30: 859-871
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ikizler TA, Flakoll PJ, Parker RA, Hakim RM. Straty aminokwasów i albuminy podczas hemodializy. Kidney Int 1994; 46: 830-837
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swojej recenzji, Pastan i Bailey analizują czynniki wpływające na śmiertelność wśród pacjentów poddawanych dializom, a zwłaszcza przyczyny wysokiej śmiertelności (prawie 25 procent rocznie) w Stanach Zjednoczonych; wskaźnik śmiertelności jest znacznie niższy w Europie i Japonii. Wymieniają, jako możliwe przyczyny takich różnic, akceptację starszych i bardziej chorych pacjentów w Stanach Zjednoczonych i zaniżanie wyników w schyłkowej niewydolności nerek w Europie. Być może rzeczy nie są takie proste. Z naszego doświadczenia we Francji wynika, że przeżycie aktuarialne 798 pacjentów poddawanych hemodializie, w tym wszystkie zdarzenia śmiertelne, wyniosło 65% w ciągu 5 lat – to znaczy, średnia śmiertelność wynosiła 7% rocznie lub 6% po wykluczeniu zgonów pierwsze 90 dni na dializę.1 Kilka różnic w strategiach dializacyjnych między Stanami Zjednoczonymi a naszym krajem może wyjaśniać tę różnicę2: odsetek pacjentów późno odesłanych jest znacznie mniejszy we Francji3 niż w Stanach Zjednoczonych4; przetoki prz
[więcej w: atropina, Corsodyl, diklofenak ]
[więcej w: skrzydlik, sla objawy, spastyka ]