Terapia cytokinami w przerzutowym raku nerek

Mamy trzy pytania dotyczące artykułu Gleave i wsp. (Wydanie 30 kwietnia) na temat terapii cytokinami u pacjentów z przerzutowym rakiem nerki. Po pierwsze, częstość występowania spontanicznych remisji była wyższa niż wcześniej zgłaszano. Czy było jakieś potwierdzenie histologiczne choroby przerzutowej u pacjentów, którzy mieli odpowiedzi. Po drugie, czy są jakieś dane dotyczące terapii drugiej linii. Jest możliwe, że leczenie interferonem alfa lub interleukiną-2 u dużej części pacjentów mogło spowodować wypaczenie końcowych krzywych przeżycia. Wreszcie, przeżycie po dwóch latach wydaje się wynosić 5 procent w grupie placebo, podczas gdy w grupie interferonu było to 25 procent. Ilu pacjentów obserwowano przez pełne dwa lata i czy ta widoczna różnica jest znacząca.
Walter M. Stadler, MD
Nicholas J. Vogelzang, MD
University of Chicago, Chicago, IL 60637
Odniesienie1. Gleave ME, Elhilali M, Fradet Y, i in. Interferon gamma-1b w porównaniu z placebo w przerzutowym raku nerkowokomórkowym. N Engl J Med 1998; 338: 1265-1271
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Negrier i in. (Wydanie 30 kwietnia) porównali wpływ interleukiny-2, interferonu alfa-2a i kombinacji tych dwóch czynników. Twierdzą, że w analizie zamiaru leczenia częstość odpowiedzi na terapię skojarzoną (18,6 procent) przewyższała tę samą dawkę interleukiny-2 (6,5 procent) lub samego interferonu alfa-2a (7,5 procent); jednak nie było znaczącej różnicy w przeżyciu. Ważne jest, aby pamiętać, że reżim interleukiny 2 zastosowany w tym badaniu był schematem ciągłego wlewu, który jest szeroko stosowany w Europie , ale znakowanie US dla interleukiny-2 określa 15-minutowy wlew co 8 godzin. Chociaż początkowe zastosowanie do Food and Drug Administration zawierało ograniczone dane na poparcie obu schematów, dodatkowe dane wymagane i otrzymane przez agencję doprowadziły do wniosku, że chociaż toksyczność dwóch schematów była podobna, schemat dawek podawany co osiem godziny były związane z wyraźnie wyższym odsetkiem odpowiedzi (15 procent) .2
Susan Jerian, MD
Patricia Keegan, MD
Jay Siegel, MD
Food and Drug Administration, Rockville, MD 20852
2 Referencje1. Negrier S, Escudier B, Lasset C, i in. Rekombinowany ludzki interleukina-2, rekombinowany ludzki interferon alfa-2a lub oba w przerzutowym raku nerkowokomórkowym. N Engl J Med 1998; 338: 1272-1278
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Transkrypcja postępowania, Departament Zdrowia i Opieki Społecznej, służba zdrowia publicznego, Food and Drug Administration, Komitet Doradczy ds. Modyfikatorów odpowiedzi biologicznej, 17 stycznia 1992 r .: 4-216.
Google Scholar
Gleave i in. należy pochwalić za ich badania nad interferonem gamma u pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym. Badanie to miało istotne negatywne wyniki, w tym wykazano, że rak nerkowokomórkowy może ustępować samoistnie i pokazuje, że kontrolowane próby są niezbędne w tej chorobie. Jednak projekt badania mógł spowodować utratę możliwości obserwacji reakcji z powodu zastosowania konwencjonalnych kryteriów odpowiedzi.
Interferon gamma przerwano, jeśli wystąpiła progresja choroby, która została ustalona zgodnie ze standardowymi kryteriami większego niż 25 procent wzrostu co najmniej jednej zmiany lub pojawienia się jakichkolwiek nowych zmian chorobowych. Ta definicja jest odpowiednia dla reżimów cytotoksycznych; jednak kinetyka odpowiedzi immunologicznie mediowanych może być wolniejsza i może wystąpić początkowy wzrost wielkości guza, zanim ulegnie on regresji. Na przykład, w badaniu peptydów związanych z HAGE-A1 MAGE-3 u pacjentów z przerzutowym czerniakiem, pacjent miał progresję choroby, ze wzrostem wielkości trzech przerzutów do płuc plus pojawienie się dwóch nowych zmian po trzech miesiącach od szczepienie peptydem. Dwa miesiące później nastąpiła znaczna poprawa choroby, a następnie udzielono dalszych szczepień z dobrą odpowiedzią. W badaniu Gleave i wsp. Większość pacjentów miała progresję choroby o dwa miesiące, a interferon gamma został wycofany. Niektórzy z tych pacjentów mogli mieć późniejszą odpowiedź. Liczba pacjentów, którzy nadal otrzymywali interferon gamma była zbyt mała, aby ustalić, czy dalsze leczenie było skuteczne.
W artykule Negriera i wsp. Nie można ustalić, czy pacjenci ze stabilną chorobą lub odpowiedziami w ciągu 25 tygodni byli tymi samymi, co pacjenci w ocenie 10-tygodniowej. Czy ta informacja jest dostępna.
Konieczne może być ustalenie nowych kryteriów odpowiedzi klinicznej u pacjentów poddawanych terapii biologicznej. Właściwe byłoby zaprojektowanie przyszłych badań w taki sposób, aby zidentyfikować odpowiedzi u pacjentów, którzy początkowo mogą mieć postępującą chorobę. Taki projekt badania pozwoliłby na kontynuację leczenia w przypadku klinicznie nieistotnego postępu, o ile objawy lub toksyczność nie dyktowałyby alternatywnego leczenia; przykłady mogą obejmować nowe lub postępujące bezobjawowe przerzuty do płuc lub skóry. Obecnie uwzględniamy takie kryteria w naszych własnych badaniach nad immunoterapią.
Na koniec chciałbym zwrócić uwagę, że chociaż mam tę samą nazwę co jeden ze współautorów Gleave a, jedyną naszą relacją jest to, że my pomylamy nawzajem swoje wyszukiwania Medline.
Ian D. Davis, MB, BS, Ph.D.
Austin and Repatriation Medical Center, Heidelberg, Victoria 3084, Australia
Odniesienie1. Marchand M, Weynants P, Rankin E, i in. Odpowiedzi regresji guza u pacjentów z czerniakiem leczonych peptydem kodowanym przez gen MAGE-3. Int J Cancer 1995; 63: 883-885
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Wyniki kanadyjskiego badania Urologic-Oncology Group porównujące placebo z interferonem gamma w leczeniu przerzutowego raka nerkowokomórkowego są prowokacyjne, ponieważ podważają zaufanie do danych z drugiej fazy tej choroby.1 Gdyby grupa placebo nie była włączeni do badania, moglibyśmy błędnie wywnioskować, że interferon gamma wytworzył niewielką, ale zdecydowaną korzyść, która mogła doprowadzić do jego dodania do naszego terapeutycznego uzbrojenia. Projekt kontrolowany za pomocą placebo umożliwił ocenę nie tylko konwencjonalnych wskaźników odpowiedzi; umożliwiło to również ocenę wpływu interferonu gamma w czasie na progresję choroby, co jest krytycznym punktem końcowym w ocenie skuteczności czynników biologicznych. Zatwierdzenie etyczne ułatwiło zapewnienie wszystkim pacjentom możliwości otrzymywania interferonu gamma; odślepienie z opcją przejścia do leczenia interferonem gamma było zatem konieczne, jeżeli istniały dowody radiologiczne postępu choroby.
Stadler i Vogelzang wyrażają obawy dotyczące wyraźnie wysokiego odsetka spontanicznych odpowiedzi (7 procent) i zastanawiają się, czy wynika to z włączenia pacjentów, u których przerzuty nie były potwierdzone histologicznie
[patrz też: cilostazol, sklerodermia, amiodaron ]
[patrz też: rak szyjki macicy leczenie, rak tarczycy objawy, reumatoidalne zapalenie stawów leczenie ]